נפגעתם בתאונת עבודה או חליתם במחלת מקצוע ? הגשתם תביעה למוסד לביטוח לאומי, והוועדה הרפואית קבעה לכם נכות, אך מיד מיהרה "לקזז" או "לנכות" ממנה אחוזים בטענה לפיה "סבלתם מהבעיה עוד לפני התאונה" ?
זהו אחד המאבקים השכיחים והמורכבים ביותר שבהם נתקלים מבוטחים. הקיזוז הזה, המכונה בשפה המשפטית "ניכוי מצב רפואי קודם", יכול להיות ההבדל בין קבלת קצבה חודשית לכל החיים לבין מענק חד-פעמי נמוך (או אי-זכאות מוחלטת).
כדי לעשות סדר ב"שטח ההפקר" הזה, נפסקה בבית הדין לעבודה אחת ההלכות המרכזיות והחשובות בתחום הביטוח הלאומי : הלכת מרגוליס (דב"ע נג/01-46).
במהלך 30 שנות פעילותו של משרד עורכי דין סמרה ושות', הובלנו אינספור מאבקים מול הוועדות הרפואיות בדיוק בנקודה זו. במאמר זה נסביר מהן הלכות אלו, כיצד הן מגינות עליכם, ואיך מונעים מהביטוח הלאומי לנכות לכם אחוזי נכות שלא כדין.
מהו "ניכוי מצב קודם" ומדוע הביטוח הלאומי משתמש בו ?
חוק הביטוח הלאומי קובע כי המוסד ישלם גמלה או מענק רק עבור נכות שהיא תוצאה ישירה של הפגיעה בעבודה.
לפיכך, אם למבוטח היה ליקוי רפואי באותו איבר או באותה מערכת גוף עוד לפני התאונה, הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי רשאית, עקרונית, לנכות את אחוזי הנכות המשקפים את המצב הקודם, ולשלם רק על התוספת (ההחמרה) שגרמה התאונה.
הבעיה מתחילה כאשר הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי מנצלות סמכות זו באופן גורף מדי. לעיתים קרובות, רופאי הוועדה מוצאים תיעוד ישן על כאב גב קל משנת 2010, או תלונה חולפת בתיק הרפואי, ומחליטים על סמך זה להפחית באופן דרסטי את אחוזי הנכות שמגיעים לנפגע כיום, לאחר תאונה קשה.
כאן בדיוק נכנסת לתמונה הלכת מרגוליס, שמציבה תמרור עצור בוהק בפני הוועדות.
שלושת התנאים הנוקשים של הלכת מרגוליס
בפסק הדין המכונן בעניין מרגוליס, קבע בית הדין הארצי לעבודה כללים ברורים ונוקשים. הוועדה הרפואית אינה יכולה לקבוע ניכוי מצב קודם על סמך "תחושת בטן" או השערות. כדי לבצע ניכוי, עליה לעמוד בנטל הוכחה גבוה במיוחד, המבוסס על שלושה עקרונות:
1. דרישת מסמכים ונתונים מוכחים
לא קיימת פגיעה ללא תיעוד. כדי לנכות מצב קודם, על הביטוח הלאומי להציג מסמכים רפואיים אותנטיים, צילומים, בדיקות הדמיה (כגון MRI או CT) או סיכומי מחלה ברורים המעידים על קיומו של הליקוי ערב התאונה. תלונות כלליות או רישומים מעורפלים בתיק הרפואי של קופת החולים אינם מספיקים.
2. מבחן היישום ההיפותטי ("ספר הליקויים")
זהו הלב של ההלכה. בית הדין קבע כי ועדה רפואית רשאית לנכות מצב קודם אך ורק אם היא מסוגלת "לתרגם" את הממצאים הרפואיים מהעבר לכדי סעיף ליקוי מוגדר ומדויק מתוך תקנות הביטוח הלאומי (ספר המבחנים).
במילים אחרות: הרופא בוועדה צריך לשאול את עצמו: "לו הייתי בודק את המבוטח יום אחד לפני התאונה, האם הייתי מעניק לו אחוזי נכות על סמך החומר הרפואי שהיה אז ?". אם התשובה היא לא – אין מקום לבצע אסור ניכוי!
במילים אחרות: הרופא בוועדה צריך לשאול את עצמו: "לו הייתי בודק את המבוטח יום אחד לפני התאונה, האם הייתי מעניק לו אחוזי נכות על סמך החומר הרפואי שהיה אז ?". אם התשובה היא לא – אין מקום לבצע אסור ניכוי!
3. שיטת החישוב: חשבון "עובר ושב"
הוועדה מחויבת לפעול בשני שלבים מובחנים:
- שלב א': קביעת אחוז הנכות המלא והכולל של המבוטח במצבו הנוכחי (המשקלל את המצב היום).
- שלב ב': הפחתת אחוזי הנכות המוכחים שהיו לו בעבר (ורק כאלו שעומדים בתנאי ספר הליקויים).
ההפרש שנותר הוא הנכות המזכה בגין תאונת העבודה.
התפתחות הפסיקה: ההלכות המשלימות שיצקו תוכן לכלל במהלך השנים.
מבחן "העבר האסימפטומטי" –
אחת הטענות השכיחות של הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא הימצאותם של "שינויים ניווניים" קלים בצילומי רנטגן או CT מהעבר (מצב נפוץ מאוד אצל אנשים ). בפסק הדין בעניין ברידזה שב בית הדין וקבע , כי : לא מנכים אחוזי נכות בגין ממצאים יבשים ( כגון שינויים נווניים ) בלבד שלא לוותה אליהם מגבלה תפקודית בפועל ערב התאונה.
אם אדם סבל משינויים שחיקתיים קלים, אך תפקד באופן מלא, עבד בצורה רציפה ולא נזקק לטיפולים רפואיים, עברו נחשב "רדום" (אסימפטומטי). במצב כזה, התאונה היא זו שהפכה את הליקוי הרפואי למוגבלות, ולכן אין לנכות דבר.
אם אדם סבל משינויים שחיקתיים קלים, אך תפקד באופן מלא, עבד בצורה רציפה ולא נזקק לטיפולים רפואיים, עברו נחשב "רדום" (אסימפטומטי). במצב כזה, התאונה היא זו שהפכה את הליקוי הרפואי למוגבלות, ולכן אין לנכות דבר.
הבחנה בין "גורמי סיכון" לבין "מחלה פעילה"
נקודה רגישה במיוחד קיימת בתביעות של התקפי לב (אירועים לבביים בעבודה) או אירועים מוחיים. ועדות רבות נהגו לנכות אחוזים משמעותיים בטענה שהמבוטח סבל מגורמי סיכון כמו עישון, לחץ דם גבוה, השמנה או כולסטרול.
על פי הפסיקה הנוהגת נקבע כי גורמי סיכון אינם סעיף ליקוי מוגדר בספר המבחנים. ועדה רפואית רשאית לנכות נכות קודמת אך ורק אם גורמי הסיכון הללו כבר התממשו ערב האירוע בעבודה, אשר תאמה באותו הזמן סעיף ליקוי ספציפי כך נקבע בעניין כך נקבע בעניין דליה חירותי עב"ל 11333-09-13.
על פי הפסיקה הנוהגת נקבע כי גורמי סיכון אינם סעיף ליקוי מוגדר בספר המבחנים. ועדה רפואית רשאית לנכות נכות קודמת אך ורק אם גורמי הסיכון הללו כבר התממשו ערב האירוע בעבודה, אשר תאמה באותו הזמן סעיף ליקוי ספציפי כך נקבע בעניין כך נקבע בעניין דליה חירותי עב"ל 11333-09-13.
חובת ההנמקה המוגברת שחלה על הוועדה הרפואית
כמו כן נקבע כי על הוועדה הרפואית חלה חובת הנמקה מוגברת בעניינים אלה. הלכת עב"ל 153/07 (המוסד לביטוח לאומי נ' משולם) – חובת ההנמקה המוגברת ולא מספיק שהוועדה תציין קיומו של תיעוד מהעבר בלבד.
הרופא בוועדה מחויב לכתוב שחור על גבי לבן: מהו המסמך הרפואי המדויק עליו הוא מסתמך, כיצד הממצאים הקליניים באותו מסמך מתורגמים לסעיף ספציפי בתקנות, וכיצד הם משפיעים על החישוב הסופי.
הרופא בוועדה מחויב לכתוב שחור על גבי לבן: מהו המסמך הרפואי המדויק עליו הוא מסתמך, כיצד הממצאים הקליניים באותו מסמך מתורגמים לסעיף ספציפי בתקנות, וכיצד הם משפיעים על החישוב הסופי.
בהעדר הנמקה מפורטת זו – ההחלטה עשויה להיחשב כטעות משפטית המאפשרת הגשת ערר או ערעור לבית הדין לעבודה .
חריג מחלות המקצוע ומיקרוטראומה
פסיקת בתי הדין אבחנה את הלכת מרגוליס במקרים שבהם הפגיעה אינה תאונה נקודתית (כמו נפילה), אלא מחלת מקצוע או מיקרוטראומה (נזק מצטבר כתוצאה מתנאי העבודה לאורך שנים).
במקרים אלו, אם הליקוי הרפואי הלך והתגבש במהלך שנות העבודה אצל אותו מעסיק ובגלל אופי העבודה, הביטוח הלאומי אינו יכול לטעון שמדובר ב"מצב קודם" החיצוני לעבודה, שכן המצב הרפואי הנוכחי הוא כולו תוצר של הנזק התעסוקתי המתמשך מלבד באותם מקרים שבהם הוכח כי גורמי הסיכון שפעלו בחפיפה למחלת המקצוע התממשו כבר וניתן לכמת אותם.
במקרים אלו, אם הליקוי הרפואי הלך והתגבש במהלך שנות העבודה אצל אותו מעסיק ובגלל אופי העבודה, הביטוח הלאומי אינו יכול לטעון שמדובר ב"מצב קודם" החיצוני לעבודה, שכן המצב הרפואי הנוכחי הוא כולו תוצר של הנזק התעסוקתי המתמשך מלבד באותם מקרים שבהם הוכח כי גורמי הסיכון שפעלו בחפיפה למחלת המקצוע התממשו כבר וניתן לכמת אותם.
שאלות ותשובות נפוצות
הלכת מרגוליס קובעת כי ועדה רפואית רשאית לנכות אחוזי נכות בגין "מצב קודם" אך ורק אם קיימים נתונים מוכחים ומסמכים רפואיים מלפני התאונה, המאפשרים לתרגם את המצב ההוא לסעיף ליקוי ברור ומדויק מתוך ספר המבחנים של הביטוח הלאומי. בהעדר מסמכים או סעיף תואם, אסור לבצע ניכוי.
רק אם הכאבים בעבר תורгמו לנכות קבועה ומוכחת. תלונות חולפות, כאבים זמניים או רישומים כלליים בתיק הרפואי של קופת החולים אינם מהווים עילה חוקית לניכוי מצב קודם, שכן עבר רפואי "רדום" (אסימפטומטי) שאינו מוגדר בספר הליקויים אינו מנוכה מהנכות הנוכחית.
במקרה כזה מדובר בטעות משפטית המהווה עילה להגשת ערעור לוועדה הרפואית לעררים, או לחילופין להגשת ערעור משפטי לבית הדין האזורי לעבודה. מומלץ לבצע את ההליך בליווי עורך דין מומחה לביטוח לאומי כדי לנתח נכון את המסמכים הרפואיים ולדרוש את ביטול הקיזוז.
אל תוותרו על הכסף המגיע לכם!
תיק רפואי מהעבר הוא לא גזר דין, הוא פשוט דורש אסטרטגיה משפטית נכונה. אל תאפשרו לביטוח הלאומי לקזז את מה שמגיע לכם חוקית.
עם מעל 30 שנות ניסיון בייצוג תובעים ובניהול הליכים מורכבים בבתי הדין לעבודה, משרד סמרה ושות' עורכי דין ונוטריון פועל ככלי שובר שיוויון בוועדות הרפואיות.
קיבלתם זימון לוועדה רפואית? הביטוח הלאומי טוען ל'מצב קודם'? צרו קשר עם משרדנו עוד היום לפגישת ייעוץ מקצועית ונלחם על הזכויות שלכם בעוצמה ובנחישות!
